Plano de saúde deve reembolsar despesas médico-hospitalares fora da rede por falta de atendimento municipal

STJ
765
Direito Constitucional
Geral
2 min de leitura
Atualizado em 4 de fevereiro de 2026

Este julgado integra o

Informativo STJ 765

Tese Jurídica

Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

Comentário Damásio

O comentário deste julgado está em desenvolvimento

Você precisa estar logado para ver o comentário

Faça login para acessar os comentários exclusivos do Damásio

Resumo

Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir hospital credenciado em município limítrofe. Nos termos da Resolução Normativa n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. Ademais, competia à operadora de saúde ter realizado a indicação de prestador não credenciado para o atendimento da beneficiária no município de abrangência, sendo certo que o pagamento se daria "mediante acordo entre as partes", ou seja, entre a operadora e o prestador do serviço. Ressalte-se, que, nessas hipóteses, a operadora tem a obrigação, ainda, de custear o transporte do beneficiário (ida e volta) e se, por qualquer motivo, descumprir a garantia de atendimento, incidirá o disposto no artigo 9º, que prevê reembolso integral. Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação, pela operadora, de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n. 259/11 da ANS.

Informações Gerais

Número do Processo

REsp 1.842.475-SP

Tribunal

STJ

Data de Julgamento

27/09/2022

Outras jurisprudências do Informativo STJ 765

Constitucionalidade da contribuição ao INCRA como CIDE após EC 33/2001

A Segunda Turma do STJ, com fundamento na jurisprudência firmada à época - no sentido da impossibilidade da cobrança da contribuição ao Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária -INCRA, incidente sobre a folha de salários das empresas, a partir de setembro de 1989, em face de sua extinção, pelo art. 3º, § 1º, da Lei n. 7.787/1989 -, negou provimento ao Recurso Especial do INCRA, ensejando a interposição do Recurso Extraordinário. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 630.898/RS, em 8/4/2021, sob o regime de repercussão geral, firmou a compreensão no sentido de que "é constitucional a contribuição de intervenção no domínio econômico destinada ao INCRA devida pelas empresas urbanas e rurais, inclusive após o advento da EC n. 33/2001". Como se vê, o STF, sob o regime de repercussão geral, concluiu que a contribuição destinada ao INCRA, incidente sobre a folha de salários, é devida também pelas empresas urbanas, mesmo após o advento da EC 33/2001, pelo que firmou entendimento de que não fora ela extinta, seja pela Lei n. 7.787/1989, seja pelas Leis n. 8.212/1991 e n. 8.213/1991, citando, inclusive, julgamento do STJ, de 2008, que concluiu que "resta inequívoca dessa evolução, constante do teor do voto, que: (a) a Lei n. 7.787/1989 só suprimiu a parcela de custeio do Prorural; (b) a Previdência Rural só foi extinta pela Lei n. 8.213, de 24 de julho de 1991, com a unificação dos regimes de previdência; (c) entretanto, a parcela de 0,2% (zero vírgula dois por cento) - destinada ao INCRA - não foi extinta pela Lei n. 7.787/1989 e tampouco pela Lei n. 8.213/1891, como vinha sendo proclamado pela jurisprudência desta Corte".

Intimação pessoal para complementação de custas iniciais e alcance do art. 290 CPC

A Corte de origem concluiu que, por se tratar de ausência de complementação das custas iniciais, a hipótese não estaria enquadrada no art. 290 do Código de Processo Civil, que estabelece o prazo de 15 dias para o pagamento das custas e despesas após a intimação da parte autora na pessoa de seu advogado, sob pena de cancelamento da distribuição do feito. Fundamentou o acórdão recorrido tratar-se o presente caso de abandono da causa por falta de promoção de atos ou diligências próprias do autor do feito, devendo-lhe aplicar a previsão do § 1º do art. 485 do CPC, que prevê a intimação pessoal para oportunizar a regularização no prazo de 5 dias. O referido entendimento está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que é assente quanto à necessidade de intimação pessoal do advogado no caso de recolhimento parcial das custas ou despesas iniciais, sendo prescindível apenas nos casos de ausência completa de recolhimento. Confira-se: "1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que a intimação pessoal do autor da ação é exigência apenas para a complementação das custas iniciais, de modo que, em relação às custas iniciais (em que não é feito recolhimento algum de custas processuais), aplica-se a regra estabelecida no art. 290 do CPC/2015 (correspondente ao art. 257 do CPC/1973). (...) (AgInt no REsp 1.842.026/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021)".

Legitimidade recursal do assistente de acusação contra sentença absolutória no processo penal militar

A controvérsia apresentada diz respeito à possibilidade de o assistente de acusação, no processo penal militar, interpor apelação independentemente da existência de recurso do Ministério Público. O art. 65 do Código de Processo Penal Militar (CPPM) dispõe que o assistente não poderá "impetrar recursos, salvo de despacho que indeferir o pedido de assistência". O art. 271 do Código de Processo Penal (CPP), por sua vez, dispõe que ao "assistente será permitido propor meios de prova, requerer perguntas às testemunhas, aditar o libelo e os articulados, participar do debate oral e arrazoar os recursos interpostos pelo Ministério Público, ou por ele próprio, nos casos dos arts. 584, § 1º, e 598". Esta Corte Superior, analisando o papel do assistente de acusação no processo penal comum, aplica interpretação sistemática ao art. 271 do CPP, não se restringindo à literalidade do dispositivo. No ponto, é firme a jurisprudência no sentido de que "o assistente de acusação tem legitimidade para, quando já iniciada a persecução penal pelo seu órgão titular, atuar em seu auxílio e também supletivamente, na busca pela justa sanção, podendo apelar, opor embargos declaratórios e até interpor recurso extraordinário ou especial (REsp 1.675.874/MS, Voto do Ministro Rogério Schietti Cruz)" (AgRg nos EDcl no AREsp 1.565.652/RJ, Relator Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, DJe 23/6/2020). Conforme explica a doutrina, "o Direito não é um mero conjunto de normas, mas compõe um ordenamento, em que cada parte tem conexão com o todo, à luz do qual deve ser compreendida. A interpretação sistemática busca promover a harmonia entre essas partes. Isso não significa dizer que essa harmonia no ordenamento seja um dado da realidade, que se possa comprovar pela análise das leis em vigor. Sabe-se, pelo contrário, que no Estado contemporâneo, caracterizado pela inflação legislativa e pelo pluralismo dos interesses que são juridicamente tutelados, a existência de tensões e conflitos entre normas jurídicas é fenômeno corriqueiro. Na verdade, a busca da harmonização e da coerência no ordenamento é uma tarefa que o intérprete deve perseguir; muitas vezes uma tarefa dificílima. Trata-se de um ponto de chegada que se aspira atingir, e não do ponto de partida do intérprete". Assim, igual raciocínio - interpretação sistemática acerca do papel do assistente de acusação - deve ser aplicado à legislação processual penal militar, de vez que "não se pode privar a vítima, que efetivamente sofreu, como sujeito passivo do crime, o gravame causado pelo ato típico e antijurídico, de qualquer tutela jurisdicional, sob pena de ofensa às garantias constitucionais do acesso à justiça e do duplo grau de jurisdição" (HC 123.365/SP, Rel. Ministro Og Fernandes, Sexta Turma, DJe 23/8/2010). Quanto à não caracterização de inércia do órgão ministerial a possibilitar a interposição recursal supletiva, destaca-se que "O assistente de acusação possui legitimidade para interpor recurso de apelação, em caráter supletivo, nos termos do art. 598 do CPP, ainda que o Ministério Público tenha requerido a absolvição do réu em plenário" (REsp 1.451.720/SP, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, relator para acórdão Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, DJe 24/6/2015). Esse mesmo entendimento já foi externado pelo Supremo Tribunal Federal no HC 102.085/RS, relatora ministra Cármen Lúcia, Tribunal Pleno, julgado em 10/6/2010, DJe 27/8/2010).

Uso do próprio filho em crime impede prisão domiciliar por risco ao menor

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "é possível o indeferimento da prisão domiciliar da mãe de primeira infância, desde que fundamentada em reais peculiaridades que indiquem maior necessidade de acautelamento da ordem pública ou melhor cumprimento da teleologia da norma, na espécie, a integral proteção do menor" (AgRg no REsp 1.832.139/RS, relator Ministro Nefi Cordeiro, Sexta Turma, julgado em 18/2/2020, DJe 21/2/2020). No caso, as instâncias ordinárias indeferiram o pedido de concessão de prisão domiciliar por entenderem que a agravante também está sendo investigada pela prática do crime de corrupção de menores em desfavor do próprio filho de 14 anos, o qual praticava o tráfico de drogas por influência da acusada. O fato de a genitora envolver o filho adolescente no tráfico representa risco à própria proteção integral do menor. Nesse sentido, "os fatos de a investigada comercializar entorpecentes em sua própria moradia, pertencer a organização criminosa, responder a outros procedimentos criminais por delitos da mesma natureza e por homicídio, além de envolver os próprios filhos na mercancia de entorpecentes, evidenciam o prognóstico de que a prisão domiciliar não impediria a prática de novas condutas delitivas no interior de sua casa, na presença das filhas menores de 12 anos, circunstância que inviabiliza o acolhimento do pleito" (RHC 99.897/RS, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, julgado em 25/9/2018, DJe 15/10/2018).

Descaminho: majorante do transporte aéreo incide sem exigência de voo clandestino

A controvérsia consiste em definir se a pena ao crime de descaminho deve ser aplicada em dobro quando o transporte aéreo ocorre por meio de voo regular. O art. 334, § 3º, do Código Penal prevê a aplicação da pena em dobro, se "o crime de contrabando ou descaminho é praticado em transporte aéreo". Nos termos da jurisprudência desta Corte, se a lei não faz restrições quanto à espécie de voo que enseja a aplicação da majorante, não cabe ao intérprete restringir a aplicação do dispositivo legal, sendo irrelevante que o transporte seja clandestino ou regular (HC 390.899/SP, Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJe 28/11/2017). No caso, a Corte de origem consignou o mesmo entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, quando se tratar de descaminho praticado em transporte aéreo, incide a causa de aumento supracitada, não sendo relevante o fato de o voo ser regular ou clandestino. No relatório do acórdão da Corte Regional Federal, aliás, registra-se que parte das mercadorias foi, inclusive, para a zona de abandono (fora das barreiras alfandegárias). Assim, ficou demonstrado que a mercadoria ingressou no país, transpondo a aduana, concluindo-se pela modalidade consumada do delito e a consequente causa de aumento.