Inexigibilidade de cobertura por planos de saúde de próteses e órteses sem ato cirúrgico

STJ
713
Legislação Especial
Geral
2 min de leitura
Atualizado em 4 de fevereiro de 2026

Este julgado integra o

Informativo STJ 713

Tese Jurídica

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir os gastos com próteses e órteses e seus acessórios que não estejam relacionados a procedimento cirúrgico, salvo se houver previsão contratual.

Comentário Damásio

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Resumo

Cinge-se a controvérsia a definir acerca da obrigação das operadoras de planos de saúde e seguradoras de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, quando ausente previsão contratual nesse sentido. Embora ao se contratar um plano de saúde ou seguro de saúde, o consumidor presuma e legitimamente espere que materiais básicos aos procedimentos médicos, como material de sutura, marcapasso, próteses para cirurgia reparadora de mama, pinos para cirurgias ortopédicas e stents estejam cobertos, cumpre observar que o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Conforme o escólio doutrinário especializado, "o que define a pertinência da cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando sendo desnecessário ato cirúrgico precisa-se de órtese ou de prótese". De acordo com o art. 20, §2º, da Resolução Normativa da ANS n. 428/2017, considera-se prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua, total ou parcialmente, um membro, órgão ou tecido. É de todo oportuno e prudente consignar que a questão controvertida nada tem a ver com próteses referente a Implante Coclear (IC), que se constitui em um dispositivo eletrônico que substitui parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição), implantado mediante procedimento cirúrgico que visa proporcionar aos seus usuários sensação auditiva próxima ao fisiológico. No caso, ao revés, é vindicado a órtese Aparelho de Amplificação Sonora (AASI), que, assim como óculos para pacientes portadores de deficiência visual, não tem correlação com procedimento cirúrgico. Como ponderado em recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, "a universalização da cobertura - apesar de garantida pelo constituinte originário no artigo 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde, nos termos do artigo 7º da Lei n. 8.080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências" - não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos do arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, "a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar". Assim, como cediço e realçado no precedente do STF, em sede de repercussão geral (RE 948.634/RS), não se pode ignorar que "a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora". "Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente. Esses prêmios, ademais, são calculados de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, sejam suficientes para pagar as indenizações aos contratantes e para cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros às fornecedoras". Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os segurados.

Informações Gerais

Número do Processo

REsp 1.915.528-SP

Tribunal

STJ

Data de Julgamento

28/09/2021

Outras jurisprudências do Informativo STJ 713

Citação judicial supre notificação do devedor sobre cessão de crédito em ação de cobrança

Por ocasião do julgamento do REsp 1.119.558/SC, Primeira Seção, DJe 01/08/2012, sob a sistemática do art. 543-C do CPC, ficou consignado que "os créditos decorrentes da obrigação de devolução do empréstimo compulsório, incidente sobre o consumo de energia elétrica, podem ser cedidos a terceiros, uma vez inexistente impedimento legal expresso à transferência ou à cessão dos aludidos créditos, nada inibindo a incidência das normas de direito privado à espécie, notadamente do art. 286 do Código Civil". E, outrossim, que "o art. 286 do Código Civil autoriza a cessão de crédito, condicionada à notificação do devedor". Nesse contexto, decidiu o acórdão embargado da Segunda Turma que "a validade da cessão de créditos oriundos da devolução de empréstimo compulsório sobre energia elétrica submete-se não apenas ao preenchimento dos requisitos insertos no art. 104 do CC, como também ao fato de a devolução do empréstimo compulsório não se dar mediante a compensação dos débitos com valores resultantes do consumo de energia, ficando sua eficácia sujeita à notificação do cedido (art. 286 do CC)." Asseverou ainda que, "a cessionária não se desincumbiu do ônus de notificar formalmente a parte devedora - Eletrobrás. Cabe ressaltar que, diferentemente do alegado pela agravante, a proposição do cumprimento de sentença, por si só, não equivale à notificação formal da devedora. Deveria, no caso, a cessionária dar ciência da cessão à Eletrobrás antes da propositura da cobrança judicial." (AgInt no AREsp 1.125.139/PR, Rel. Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 27/08/2018). Por sua vez, o acórdão paradigma da Terceira Turma consignou a tese de que "a ausência de notificação do devedor a respeito da cessão de crédito, não pode ser alegada pelo credor [rectius: devedor] quando esse teve conhecimento da cessão quando citado na ação executiva." (AgRg no AREsp 545.311/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 23/03/2015). Frisa-se, desde logo, que não se vislumbra nenhuma circunstância distintiva no fato de a cessão em tela se referir a crédito oriundo de empréstimo compulsório, tampouco no fato de a devolução do empréstimo compulsório não poder se dar mediante a compensação dos débitos com valores resultantes do consumo de energia. A controvérsia cinge-se, na verdade, a saber se a citação da devedora em ação movida pelo cessionário atende a finalidade precípua do art. 290 do Código Civil, que é a de "dar ciência" ao devedor do negócio, por meio de "escrito público ou particular." Pelo que se pode inferir da norma sob análise (art. 290 do Código Civil: A cessão do crédito não tem eficácia em relação ao devedor, senão quando a este notificada; mas por notificado se tem o devedor que, em escrito público ou particular, se declarou ciente da cessão feita.), a finalidade é informar ao devedor quem é o seu novo credor. É importante ressaltar que o devedor fica dispensado de ter de pagar novamente ao credor-cessionário, se já saldou a dívida diretamente com o credor originário. Ademais, o devedor pode opor ao credor-cessionário as exceções de caráter pessoal que teria em relação ao credor-cedente, anteriores a transferência do crédito e também posteriores, até o momento da cobrança, conforme dispõe o art. 294 do Código Civil (O devedor pode opor ao cessionário as exceções que lhe competirem, bem como as que, no momento em que veio a ter conhecimento da cessão, tinha contra o cedente). Cabe ressaltar que, segundo precedente deste Tribunal Superior, "[a] falta de notificação do devedor sobre a cessão do crédito não torna a dívida inexigível (art. 290 do CC/02)" (REsp 1.882.117/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12/11/2020). Nesse contexto, se ausência de comunicação da cessão do crédito não afasta a exigibilidade da dívida, a questão está melhor decidida pelo acórdão paradigma, ao considerar suficiente a citação do devedor na ação de cobrança ajuizada pelo credor-cessionário para atender ao comando do art. 290 do Código Civil, que é a de "dar ciência" ao devedor do negócio, por meio de "escrito público ou particular." Com efeito, a partir da citação, o devedor toma ciência inequívoca da cessão de crédito e, por conseguinte, a quem deve pagar. Assim, a citação revela-se suficiente para cumprir a exigência de cientificar o devedor da transferência do crédito.

Dispensa de custas processuais nos embargos de divergência em matéria penal

Ao analisar os jugados da Corte Especial, no que se refere à necessidade de pagamento de custas para o processamento de embargos de divergência em matéria penal, constata-se que a questão tem sido solucionada de formas díspares. Em julgamento recente, a Corte Especial reiterou entendimento pela obrigatoriedade de recolhimento das custas em embargos de divergência em matéria penal. A Lei n. 11.636/2007, que dispõe sobre as custas judiciais devidas no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, prevê: "Art. 7.º Não são devidas custas nos processos de habeas data, habeas corpus e recursos em habeas corpus, e nos demais processos criminais, salvo a ação penal privada.". Por sua vez, a Resolução STJ/GP n. 2 de 1.º de fevereiro de 2017, repetindo a norma legal, dispõe: "Art. 3.º Haverá isenção do preparo nos seguintes casos: I - nos habeas data, habeas corpus e recursos em habeas corpus; II - nos processos criminais, salvo na ação penal privada e sua revisão criminal; [...]". Entretanto, em se tratando de recurso em matéria penal, a interpretação da norma processual que deve prevalecer é aquela mais consentânea com o direito à ampla defesa e ao contraditório. Com efeito, a Lei de regência não fala de isenção para recursos apenas de natureza exclusivamente penal. A norma de isenção de preparo se refere a processos criminais. No caso, não há dúvida de que os embargos de divergência, embora não sejam previstos na legislação processual penal, são inquestionavelmente cabíveis e foram manejados dentro de um processo criminal, razão pela qual deve ser inexigível o pagamento de custas processuais. Registra-se, ademais, que a despeito de também ter havido decisões discrepantes no âmbito da Terceira Seção, a questão foi amplamente rediscutida, tendo decidido aquele Colegiado, à unanimidade, pela inexigibilidade de pagamento de custas processuais em embargos de divergência oriundos de ação penal pública.

Suspensão de PIS/Cofins não autoriza créditos a intermediários de insumos e cooperativas

A Lei n. 10.925/2004 instituiu um microssistema jurídico integrado por agricultores, fornecedores de insumos e industriais, atendendo as peculiaridades do setor agroindustrial, que sobreveio em substituição ao regime não cumulativo geral relativamente aos insumos que menciona, previsto nas Leis n. 10.637/2002 e 10.833/2003. O referido microssistema busca desonerar a cadeia produtiva e estabelece a possibilidade de dedução de crédito presumido da contribuição ao PIS/PASEP e da COFINS tão somente pelas pessoas jurídicas descritas no art. 8º, caput, da Lei n. 10.925/2004, ou seja, pelos produtores de alimentos. A lei instituiu o crédito presumido com a finalidade de incrementar a aquisição de mercadorias de pessoas físicas, que não são sujeitas ao pagamento das contribuições em referência, de modo a estimular a atividade rural e a produção de alimentos. Com efeito, se não houvesse crédito presumido, os produtores somente adquiririam seus insumos de pessoas jurídicas, que geram créditos ordinários. As empresas que exercem uma função intermediária de fornecimento de insumos, ao comercializarem os produtos descritos na lei, embora não sejam beneficiadas com o crédito presumido, em face da vedação do art. 8º, § 4º, da Lei 10.925/2004, usufruem da suspensão da incidência das contribuições incidentes sobre a receita da sua comercialização, por força das disposições contidas no art. 9º e incisos do mencionado diploma legal. Em outras palavras, as empresas, inclusive cooperativas, que promovem atividades pré-industriais não oferecem a receita proveniente da comercialização dos produtos especificados em lei à tributação das contribuições em tela, pois a revenda, no mercado interno, para os produtores de alimentos encontra-se sujeita à suspensão. Desse modo, tem-se a seguinte sequência de tributação relativamente aos agentes, inclusive cooperativas, que atuam com os produtos agrícolas e pecuários descritos na norma: a) os agricultores e pecuaristas, pessoas físicas ou cooperados pessoas físicas, que não são sujeitos ao pagamento das contribuições em tela; b) os fornecedores de insumos especificados na lei, que exercem função intermediária ao adquirem os insumos agropecuários e são igualmente desobrigados ao pagamento das contribuições, em razão da suspensão da sua incidência; e c) os produtores de alimentos, que gozam de créditos presumidos, na forma da lei. Outrossim, à luz do art. 9º-A da Lei n. 10.925/2004, somente aqueles que apuram saldos de créditos presumidos, ou seja, os produtores de alimentos, podem requerer ressarcimento ou compensação. Com efeito, a tese de que seria aplicável o benefício fiscal do art. 17 da Lei n. 11.033/2004 não encontra respaldo na orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, pois tal dispositivo, em razão da especialidade, não derrogou a Lei n. 10.637/2002 e a Lei n. 10.833/2003, bem como não desnaturou a estrutura do sistema de créditos estabelecida pelo legislador para a materialização do princípio da não cumulatividade, quanto à COFINS e à contribuição ao PIS. Dessa forma, da leitura dos dispositivos legais que regem a matéria em nenhum momento se pode extrair a compreensão de que seria possível ressarcimento ou compensação relativos a operações de saída com suspensão da Contribuição ao PIS e da COFINS.

Honorários provisórios na execução fiscal conforme art 827 CPC quando ausentes na CDA

O CPC/2015, nos arts. 523, § 1º, e 827, prevê o pagamento de honorários tanto na fase de cumprimento de sentença como no processo de execução, estabelecendo, em ambos os casos, o percentual fixo de 10% (dez por cento). Também em ambos os casos, o Código concede benefício ao devedor que satisfizer o crédito exequendo voluntariamente. No cumprimento de sentença, os honorários só serão devidos se não houver pagamento no prazo de quinze dias contados da intimação para pagamento voluntário (art. 523, caput e § 1º). E, no processo de execução, embora no mandado citatório seja fixada ab initio a verba honorária, "[n]o caso de integral pagamento no prazo de 3 (três) dias, o valor dos honorários advocatícios será reduzido pela metade" (art. 827, § 1º). Como se vê, se a verba honorária na fase de conhecimento está condicionada ao trabalho que se exigiu do advogado (art. 85, § 2º) e, mesmo nas causas em que a Fazenda Pública for parte, tem quantificação variável (art. 85, § 3º), nos procedimentos executivos o percentual de 10% (dez por cento) é dado pela lei, sendo, conforme doutrina, "ilegal o juiz fixar percentual inferior ou superior". A exclusão dessa verba (art. 523, caput e § 1º) ou sua redução à metade (art. 827, § 1º) condicionam-se única e exclusivamente ao comportamento do devedor. A norma especial, no caso, não é o § 3º do art. 85, que versa sobre honorários definitivos na fase de conhecimento, mas o art. 827, que, compondo a sistemática legal dos honorários provisórios nos procedimentos executivos, conforme doutrina, "concede ao executado um estímulo para que satisfaça o mais rapidamente possível a execução". A regra do art. 85, § 3º, somente poderia ser considerada especial em relação ao art. 827 se disciplinasse concretamente os honorários provisórios. Com isso, verifica-se correta a interpretação do Tribunal de Origem que assim consignou: " 4.1 A Lei de Execução Fiscal, em seu artigo 1º, traz, expressamente, a possibilidade de aplicação subsidiária das normas expressas no Código de Processo Civil à cobrança da Dívida Ativa da Fazenda Pública. Confira-se: (...) 4.1.1 Diante deste cenário, segundo a previsão do artigo 827 do Código de Processo Civil/2015, o MM. Julgador, ao proferir despacho inicial, nos processos executivos, fixará, de plano, a verba honorária, no valor de 10% (dez por cento), a ser paga pela parte Executada. Aludido valor poderá, inclusive, ser reduzido pela metade, caso ocorra o pagamento integral do débito exequendo".

Responsabilidade do devedor solidário pela cláusula penal compensatória independentemente de culpa

O artigo 279 do Código Civil prevê que cabe ao devedor solidário pagar o equivalente à prestação pela qual se obrigou e que se tornou impossível, apenas o isenta de pagar as perdas e danos, visto que não deu causa ao descumprimento. Eis a redação do dispositivo: "Impossibilitando-se a prestação por culpa de um dos devedores solidários, subsiste para todos o encargo de pagar o equivalente; mas pelas perdas e danos só responde o culpado". No caso, a parte não se obrigou pela entrega da embarcação (obrigação que se tornou impossível), mas pelas obrigações pecuniárias decorrentes do contrato. No entanto, é oportuno assinalar que a cláusula penal compensatória tem como objetivo prefixar os prejuízos decorrentes do descumprimento do contrato, evitando que o credor tenha que promover a liquidação dos danos. Assim, a cláusula penal se traduz em um valor considerado suficiente pelas partes para indenizar o eventual descumprimento do contrato. Tem, portanto, caráter nitidamente pecuniário. Diante disso, como a parte se obrigou conjuntamente com outra empresa pelas obrigações pecuniárias decorrentes do contrato "independente de causa, origem ou natureza jurídica", está obrigada ao pagamento do valor relativo à multa penal compensatória, cuja incidência estava expressamente prevista no ajuste. Cumpre assinalar, ainda, que os contratos devem ser interpretados de acordo com a sua finalidade econômica, isto é, com a necessidade econômica que buscavam satisfazer. No caso, como a cláusula penal está inserida em contrato empresarial firmado entre empresas de grande porte, tendo como objeto valores milionários, inexiste assimetria entre os contratantes que justifique a intervenção em seus termos, devendo prevalecer a autonomia da vontade e a força obrigatória dos contratos.